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月の柱(moon-pillar-m)
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入院
手術
病気
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怪我
過去の入院等履歴がおありの場合は具体的な病名・時期をご記入ください
下記の習慣や症状を現在もしくは過去に体験されていますか(該当部分にチェックをお願いします)
飲酒
喫煙
便秘
下痢
消化不良
胃痛
めまい
頭痛
腰痛
肩こり
あごの痛み
背中の痛み
喉の痛み
心臓の痛み
慢性疲労
不眠症
皮膚のトラブル
喘息
アトピー
腹痛
リウマチ
気管支炎
甲状腺の異常
高血圧
低血圧
冷え性
生殖系トラブル
生理不順
生理通
女性器官のトラブル
結核
脳卒中
心臓病
癌
肝臓の問題
すい臓の問題
腎臓の問題
抑うつ
てんかん
ヘルペス
心身症
アレルギー
摂食障害
パニック障害
PTSD
同居家族構成(該当部分にチェックをお願いします)
本人
父
母
継父
継母
夫
妻
子ども1人
子ども複数人
夫の父
夫の母
妻の父
妻の母
下記の体験がおありですか(該当部分にチェックをお願いします)
離別
死別
養子(もしくは養子に似た体験)
里子(もしくは里子に似た体験)
人間関係、社会や世界との関わりについて気になっていることはありますか
父親に感じていること、母親に感じていることをそれぞれお書きください
ご自身について気になっていることをお書きください
今回のセッションのゴールや体験したいことをお書きください
その他質問等ございましたら、ご自由にお書きください
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